□　竹島宏ファンクラブ　入会申込書　□

氏名	フリガナ__________________________________________	生年月日 明・大・昭・平　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　満（　　　　　　）歳	職業または学年
住所	〒
ＴＥＬ　　　　　　　　　　（　　　　　　　　）
入会金　　　　　　 　　　　　　　１，０００円 　　　　会費　　　　　１２ヶ月分　　　　５，０００円 　　　　以上、現金を添えて入会申し上げます。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　竹島宏ファンクラブ　　宛

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